Qui indemnise en cas d’infection nosocomiale ?

L’avis de l’inspecteur

Après une infection contractée à l’occasion de soins, beaucoup de victimes cherchent d’abord à savoir s’il y a eu une faute. Or le régime des infections nosocomiales obéit à des règles particulières : selon la situation et la gravité, l’indemnisation peut relever de l’établissement et de son assureur ou de la solidarité nationale via l’ONIAM.

— Luc Morin, ancien inspecteur d’assurance

Réponse directe — Qui indemnise en cas d’infection nosocomiale ?

Lorsqu’une infection est qualifiée de nosocomiale et qu’elle est survenue dans un établissement, service ou organisme de santé, le Code de la santé publique prévoit un régime spécifique. L’établissement est en principe responsable, sauf s’il rapporte la preuve d’une cause étrangère. Pour les infections nosocomiales les plus graves — notamment celles entraînant une atteinte permanente supérieure à 25 %, ainsi que les décès provoqués par l’infection — la réparation relève de la solidarité nationale par l’ONIAM. La CCI peut jouer un rôle central pour l’expertise et l’orientation du dossier.

Le Test « Soins – Infection – Imputabilité – Gravité » du Portail

1. Soins : quel acte, séjour ou traitement précède l’infection ?
2. Infection : quel germe ou foyer infectieux a été identifié et à quelle date ?
3. Imputabilité : les éléments médicaux permettent-ils de rattacher l’infection à la prise en charge ?
4. Gravité : quelles séquelles, hospitalisations, réinterventions, incapacités ou conséquences professionnelles en résultent ?

Expertise CCI pour une infection nosocomiale : les 8 questions à préparer

L’expertise CCI est souvent le moment où se discutent la qualification de l’infection, son imputabilité et les séquelles qui lui sont réellement attribuables. Avant le rendez-vous, Le Portail des Assurés recommande de préparer ces huit questions à partir des pièces médicales.

1. Quel est le germe identifié et quand a-t-il été mis en évidence ?
   Notez les dates des premiers symptômes, prélèvements, cultures, antibiogrammes et traitements. Si aucun germe n’a été isolé, identifiez les éléments cliniques et biologiques sur lesquels repose le diagnostic infectieux.
2. L’infection était-elle présente ou en incubation au début de la prise en charge ?
   Cette question est essentielle pour discuter son caractère associé aux soins. Rassemblez les examens et constatations disponibles avant l’hospitalisation ou l’intervention.
3. Quelle peut être la porte d’entrée de l’infection ?
   Intervention chirurgicale, matériel implanté, cathéter, ponction, plaie ou autre acte : demandez que la chronologie et les hypothèses médicales soient clairement discutées.
4. L’établissement invoque-t-il une cause étrangère ?
   Si cette question est soulevée, demandez sur quels éléments médicaux précis elle repose. Une simple affirmation ne permet pas à la victime de comprendre le raisonnement retenu.
5. Quels soins supplémentaires ont été rendus nécessaires par l’infection ?
   Antibiothérapie, drainage, lavage, retrait de matériel, réintervention, nouvelle hospitalisation, rééducation : établissez une chronologie distincte des soins qui auraient été nécessaires même sans infection.
6. Quelles séquelles sont réellement imputables à l’infection ?
   L’expert doit distinguer l’état initial, les conséquences normales de la pathologie ou de l’intervention et l’aggravation provoquée par l’infection. Préparez les éléments médicaux et fonctionnels permettant cette comparaison.
7. L’état est-il consolidé et quel déficit permanent est retenu ?
   La consolidation marque la stabilisation permettant d’évaluer les séquelles permanentes. Demandez que soient distingués les préjudices temporaires et permanents et que le taux retenu soit expliqué médicalement.
8. Quel régime d’indemnisation les constatations médicales peuvent-elles conduire à examiner ?
   L’expert apporte des éléments médicaux ; la CCI rend ensuite son avis. Pour une infection nosocomiale grave, la question du seuil prévu par l’article L.1142-1-1 et de l’intervention éventuelle de l’ONIAM doit être clairement identifiée.

La fiche d’une page à apporter à l’expertise

Préparez un document très court comportant : état avant les soins → date de l’intervention ou du soin → premiers signes infectieux → prélèvements et germe → traitements antibiotiques → réinterventions → durée d’hospitalisation → séquelles actuelles → conséquences professionnelles et quotidiennes.

Conseil de Luc Morin : « N’arrivez pas à l’expertise avec seulement une pile de comptes rendus. Donnez à l’expert une chronologie vérifiable qui lui permette de voir immédiatement ce qui existait avant les soins, quand l’infection est apparue et ce qu’elle a changé. »

« Dans un dossier d’infection nosocomiale, la chronologie est capitale : entrée dans l’établissement, acte de soins, premiers signes infectieux, prélèvements, germe identifié, traitement, réinterventions puis séquelles. C’est cette chaîne qu’il faut rendre lisible à l’expert. »

Cas n°1 — Septicémie après une opération et refus de garantie GAV pour prescription

Une patiente développe une septicémie après une intervention chirurgicale. Plusieurs années plus tard, alors que des séquelles importantes sont encore explorées médicalement, elle déclare le sinistre à son assureur Garantie des accidents de la vie (GAV). L’assureur oppose une prescription en se fondant sur le délai prévu par le contrat ou le Code des assurances.

Lecture du Portail : il faut distinguer deux dossiers. Le premier concerne l’éventuelle infection nosocomiale et son indemnisation au titre de la responsabilité médicale ou de la solidarité nationale. Le second concerne l’application du contrat GAV. Pour ce dernier, il faut demander à l’assureur d’indiquer précisément la clause et le texte sur lesquels repose le refus, puis examiner le point de départ du délai, les déclarations déjà effectuées, les éventuels actes interruptifs ou suspensifs et la définition contractuelle du sinistre. La date à laquelle une séquelle est diagnostiquée n’est pas, à elle seule, une réponse automatique à la question de la prescription.

Lorsque la personne dispose d’une protection juridique, il peut être utile de lui transmettre le refus écrit, le contrat GAV et la chronologie afin de vérifier les garanties d’assistance et la prise en charge éventuelle d’un avocat ou d’un médecin-conseil.

Cas n°2 — Décès au bloc opératoire, suspicion d’infection et expertise CCI

Après un décès survenu lors d’une prise en charge hospitalière, la famille saisit la CCI. Des questions portent notamment sur les délais de prise en charge et sur une possible infection associée à un geste médical. Une expertise est organisée avec plusieurs experts et l’établissement est représenté par son avocat.

Lecture du Portail : la convocation d’expertise doit être lue attentivement : elle précise normalement le lieu, la date et les modalités de la réunion. Le fait que les experts exercent dans une autre région ne permet pas, à lui seul, de déduire où se déroulera l’expertise. Sur le fond, la famille doit préparer séparément les questions de chronologie des soins, origine de l’infection, causalité du décès et éventuels retards de prise en charge. L’assistance d’un médecin-conseil de victime et, selon l’enjeu, d’un avocat peut aider à maintenir une discussion contradictoire face aux autres parties.

Cas n°3 — Infection persistante après une prothèse et décès plusieurs années plus tard

Après le retrait d’une prothèse articulaire, une personne âgée présente une infection persistante nécessitant des soins prolongés. Elle est ensuite accueillie durablement dans une structure de soins et décède plusieurs années plus tard. La famille s’interroge à la fois sur la qualification nosocomiale de l’infection, sur son éventuelle contribution aux conséquences médicales et sur des frais restant réclamés à la succession.

Lecture du Portail : il faut séparer les problématiques. La question de l’infection nosocomiale suppose de récupérer les dossiers de l’intervention, les prélèvements bactériologiques, les traitements, les soins de plaie et les comptes rendus des établissements successifs. La question des frais d’hébergement, de mutuelle ou d’une dette hospitalière relève d’un autre examen contractuel et administratif. Enfin, si le décès est invoqué dans le dossier d’indemnisation, son lien médical avec l’infection doit être établi : la seule succession chronologique ne suffit pas.

La méthode « Infection – Séquelles – Contrats – Recours » du Portail

Un même événement peut ouvrir plusieurs dossiers différents. Séparez toujours : 1. la qualification et l’imputabilité de l’infection ; 2. les séquelles médicales ; 3. les contrats personnels éventuellement mobilisables, comme une GAV ou une protection juridique ; 4. la procédure CCI, amiable ou judiciaire. Mélanger ces voies rend souvent le dossier plus difficile à comprendre.

L’essentiel à retenir

• Une infection apparue après des soins doit être médicalement analysée avant d’être qualifiée de nosocomiale.
• En établissement, le Code de la santé publique prévoit une responsabilité spécifique, sauf preuve d’une cause étrangère.
• Pour les infections nosocomiales entraînant une atteinte permanente supérieure à 25 %, ainsi que les décès provoqués par l’infection, la solidarité nationale intervient selon les conditions légales.
• La CCI peut organiser une expertise et rendre un avis sur le régime d’indemnisation.
• La bactériologie, la chronologie et les conséquences de l’infection sont des pièces centrales du dossier.

Conclusion

Pour savoir qui indemnise une infection nosocomiale, il faut d’abord établir son lien avec les soins et mesurer ses conséquences. Le régime juridique diffère de celui d’une faute médicale classique : l’établissement peut être responsable selon les conditions prévues par le Code de la santé publique, tandis que les infections nosocomiales les plus graves et les décès peuvent relever de la solidarité nationale.

La méthode du Portail consiste donc à reconstruire la séquence soins → infection → preuve microbiologique et clinique → traitements supplémentaires → séquelles → expertise → payeur. Cette reconstruction permet de préparer utilement une saisine de la CCI et l’expertise.

Le conseil du Portail : ne discutez pas seulement du nom du germe. Documentez surtout quand l’infection est apparue, quels soins l’ont précédée, comment elle a été traitée et ce qu’elle a changé durablement pour la victime.

• Légifrance — Code de la santé publique, article L.1142-1 : responsabilité des établissements pour les infections nosocomiales.
• Légifrance — Code de la santé publique, article L.1142-1-1 : infections nosocomiales graves et solidarité nationale.
• Service-Public.fr — Saisir la CCI.
• ONIAM — Accidents médicaux.

En cas d’infection nosocomiale, consultez également notre guide : comment constituer et déposer seul son dossier à la CCI.