Erreur de délivrance en pharmacie : responsabilité et indemnisation

Par Luc Morin — Le Portail des Assurés
Ancien inspecteur d’assurance.

L’essentiel à retenir

• Conservez l’ordonnance, les boîtes, tickets, étiquettes et photographies du médicament remis.
• Comparez exactement ce qui a été prescrit avec ce qui a été délivré.
• Documentez la prise réelle, les premiers symptômes, les soins nécessaires et les séquelles.
• Une erreur constatée ne suffit pas à chiffrer un préjudice : il faut établir son lien avec le dommage.

« Dans une erreur de pharmacie, la première preuve tient souvent dans une comparaison très simple : ce qui était écrit, ce qui a été remis et ce qui a réellement été pris. » — Luc Morin, Le Portail des Assurés

Qu’est-ce qu’une erreur de délivrance en pharmacie ?

Il peut s’agir, selon le dossier, d’un mauvais médicament, d’un mauvais dosage, d’une mauvaise forme pharmaceutique, d’une confusion entre patients ou spécialités, ou d’une erreur dans l’exécution de la délivrance. Depuis mars 2026, l’article R. 4235-37 du Code de la santé publique prévoit expressément que le pharmacien qui commet ou constate une erreur de prescription, préparation, dispensation ou délivrance doit prendre sans délai les dispositions nécessaires pour informer les personnes concernées, limiter les conséquences, consigner l’événement et prévenir sa répétition.

Le pharmacien doit-il contrôler l’ordonnance ?

L’acte de dispensation comprend notamment l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance lorsqu’elle existe et les informations et conseils nécessaires au bon usage du médicament. Une difficulté peut donc concerner non seulement la boîte matériellement remise, mais aussi le contrôle pharmaceutique et les conseils associés à la délivrance.

Erreur du médecin ou erreur du pharmacien : comment les distinguer ?

La question centrale est le point où le circuit du médicament a divergé. Si l’ordonnance elle-même comporte le problème allégué, l’analyse porte d’abord sur la prescription. Si l’ordonnance est correcte mais que le produit effectivement remis diffère, la délivrance doit être examinée. Plusieurs mécanismes peuvent parfois se cumuler : seule l’étude des pièces permet de les départager.

Le Contrôle PRESCRIT → REMIS → PRIS du Portail des Assurés

1. PRESCRIT : médicament, dosage, forme, fréquence et durée figurant sur l’ordonnance.
2. REMIS : nom exact, dosage, conditionnement, lot et étiquette du produit délivré.
3. PRIS : quantité réellement utilisée, horaires et durée avant découverte de l’erreur.

Ajoutez ensuite : SYMPTÔMES → SOINS → SÉQUELLES. Cette chaîne permet de séparer la preuve de l’erreur de la preuve du dommage.

« Ne jetez pas la boîte qui prouve l’erreur. En matière de délivrance, le conditionnement, l’étiquette et l’ordonnance peuvent devenir les pièces les plus simples et les plus parlantes du dossier. » — Luc Morin, Le Portail des Assurés

Quelles preuves conserver ?

• ordonnance originale ou copie ;
• boîte, blister, notice et étiquette de délivrance ;
• ticket ou justificatif de pharmacie ;
• photographies datées des produits lorsqu’elles existent ;
• échanges avec la pharmacie et le prescripteur ;
• consultations, urgences, analyses et hospitalisations après la prise ;
• prescriptions correctrices et traitements des conséquences ;
• arrêts de travail et documents décrivant les séquelles.

Effet indésirable ou erreur de délivrance ?

Un effet indésirable peut survenir alors que le bon médicament a été correctement prescrit et délivré. À l’inverse, une erreur de délivrance suppose une anomalie dans le circuit de dispensation. Cette distinction conditionne l’analyse de la responsabilité et du régime d’indemnisation.

→ Effets indésirables des médicaments : recours et indemnisation — → Affection iatrogène : qui indemnise ?

Sources officielles

• Légifrance — Code de la santé publique, article R. 4235-37
• Légifrance — Code de la santé publique, article R. 4235-25
• Ordre national des pharmaciens — acte de dispensation

Conclusion

Après une erreur de délivrance, sécurisez d’abord les preuves matérielles puis reconstruisez le circuit complet du médicament. La Méthode DÉLIVRANCE du Portail des Assurés permet ensuite de présenter séparément l’erreur, la prise réelle, le dommage et le lien de causalité.

Trois cas anonymisés d’erreur de délivrance : ce qu’il faut prouver

Ces situations sont fortement anonymisées et reformulées à partir de témoignages reçus par Le Portail des Assurés. Elles servent uniquement à montrer les questions de preuve. Elles ne permettent pas, à elles seules, de conclure juridiquement à une faute ni à un lien de causalité.

Cas n°1 — Produit de remplacement et schéma d’administration différent

Une personne suivant depuis longtemps un traitement administré à intervalles espacés constate une dégradation de paramètres biologiques. Lors d’un renouvellement, un produit de remplacement lui est proposé en raison d’une indisponibilité. Elle remarque que la quantité et le rythme d’administration annoncés ne correspondent pas à son traitement habituel. Après vérification, la question se pose de savoir si le produit précédemment délivré nécessitait un schéma différent et si cette différence peut expliquer tout ou partie de la dégradation constatée.

À documenter : ordonnance exacte, spécialité prescrite, spécialité délivrée, dosage et quantité, fréquence théorique de chaque produit, dates réelles d’administration, résultats biologiques avant/après, information donnée au patient et échanges avec le prescripteur.

Cas n°2 — Produit présenté comme équivalent mais composition thérapeutique incomplète

Après une intervention nécessitant un traitement postopératoire particulièrement important, une pharmacie remet un produit présenté comme équivalent à celui prescrit. La pharmacie recontacte ensuite le patient pour signaler que le produit délivré ne correspondait pas complètement au traitement attendu. La priorité est alors de déterminer la durée d’exposition à cette différence et son éventuel impact médical, sans présumer du résultat futur.

À documenter : ordonnance, produits prescrits et remis, appel ou reconnaissance de l’erreur, durée avant correction, consignes du spécialiste, examens de contrôle et évolution clinique.

« Quand la pharmacie rappelle elle-même pour corriger une délivrance, conservez la trace de cet échange. Mais ne confondez pas reconnaissance d’une erreur et preuve du préjudice : le dommage doit encore être objectivé. » — Luc Morin, Le Portail des Assurés

Cas n°3 — Mauvais médicament présenté comme générique et interruption du traitement habituel

Une personne reçoit une boîte qu’elle ne reconnaît pas. Le produit lui est présenté comme le générique de son traitement habituel. Après une aggravation de son état et une consultation hospitalière, la compatibilité entre le produit délivré et le traitement prescrit est remise en question. Deux conséquences doivent alors être étudiées séparément : les effets éventuels du médicament effectivement pris et ceux de l’interruption du traitement qui aurait dû être délivré.

Que faire immédiatement après la découverte de l’erreur ?

1. Ne jetez rien : ordonnance, boîte, blister, étiquette et ticket.
2. Faites confirmer médicalement la conduite à tenir plutôt que de modifier seul un traitement.
3. Demandez une trace écrite des produits prescrits, délivrés et de la correction apportée.
4. Chronométrez l’exposition : première prise, dernière prise, interruption du traitement attendu et correction.
5. Objectivez les conséquences : consultations, examens, soins supplémentaires, arrêt de travail et séquelles.

→ Événement indésirable grave : reconstruire les faits — → Expertise médicale : préparer les preuves du dommage